Aktivierte Gerinnungszeit


Aktivierte Gerinnungszeit (ACT) - Mit dieser Option können Sie die Gerinnungszeit von Vollblut während der Heparinisierung abschätzen.

Die aktivierte Gerinnungszeit wird normalerweise vor Eingriffen gemessen, die eine extrakorporale Zirkulation erfordern, wie Herz-Lungen-Maschine, Ultrafiltration, Hämodialyse, extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), sowie vor invasiven Eingriffen wie Herzkatheterisierung oder perkutaner transluminaler Angioplastie..

  • Dem Patienten sollte erklärt werden, dass die Studie die Beurteilung der Blutgerinnung während der Behandlung mit Heparin ermöglicht. Der Patient muss gewarnt werden, dass ihm zur Durchführung der Analyse Blut entnommen wird. In der Regel wird Blut aus einem bereits eingerichteten venösen Zugang entnommen, so dass keine Venenpunktion erforderlich ist. Der Patient wird gewarnt, dass Blut im Bett entnommen wird, und es wird ihm mitgeteilt, wer es nehmen wird. Der Patient wird vor der Notwendigkeit von zwei Blutproben gewarnt. Die erste Probe wird aufgrund des Vorhandenseins von Heparinverunreinigungen nicht verwendet, was das Analyseergebnis beeinflussen kann. Bei der Blutentnahme aus dem intravenösen System sollte die Infusion vorübergehend unterbrochen werden.
  • Dem Katheter werden 5-10 ml Blut entnommen. Dieser Teil für
  • Blutuntersuchungen werden nicht verwendet. Die nächste Portion Blut wird in ein spezielles Röhrchen mit Celite gezogen und in einen automatischen Gerinnungs-Timer eingeführt. Der Timer ist aktiviert und wartet auf das Tonsignal am Ende der Studie. Spülen Sie den Katheter gemäß den Empfehlungen in diesem Krankenhaus.
  • Normalerweise beträgt die aktivierte Gerinnungszeit 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). Bei künstlicher Zirkulation wird die Heparindosis so gewählt, dass die aktivierte Gerinnungszeit auf 400-600 s (SI: 400-600 s) gebracht wird. Mit ECMO wird die aktivierte Gerinnungszeit auf 220-260 s eingestellt (SI: 220-260 s).

    Unzureichende Füllung des Röhrchens. Falsche Wahl des Antikoagulans oder unzureichende Vermischung von Blut mit Antikoagulans. Verspäteter Versand einer Blutprobe ins Labor oder ohne Kühlung. Hämolyse einer Blutprobe.

    Erhöht sich mit einer Beimischung von Heparin (insbesondere wenn bei der Messung des zentralvenösen Drucks Blut entnommen wird).

  • Kontrollieren Sie die Blutgerinnung während der Behandlung mit Heparin. Bewerten Sie den Effekt
  • Protaminsulfat (Heparinantagonist). Identifizieren Sie einen schweren Mangel an Gerinnungsfaktoren (außer Faktor VII)..

    Die Gerinnungszeit wird mit ausgeprägten Mängeln aller Prokoagulantien mit Ausnahme der Faktoren VII und XIII verlängert.

    Aktivierte Gerinnungszeit (ACT) - Mit dieser Option können Sie die Gerinnungszeit von Vollblut während der Heparinisierung abschätzen.

    Die aktivierte Gerinnungszeit wird normalerweise vor Eingriffen gemessen, die eine extrakorporale Zirkulation erfordern, wie Herz-Lungen-Maschine, Ultrafiltration, Hämodialyse, extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), sowie vor invasiven Eingriffen wie Herzkatheterisierung oder perkutaner transluminaler Angioplastie..

    Koagulogramm

    Ein Koagulogramm (Syn. Hämostasiogramm) ist eine spezielle Studie, die zeigt, wie gut oder schlecht die Koagulation der biologischen Hauptflüssigkeit des menschlichen Körpers erfolgt. Tatsächlich zeigt eine solche Analyse den genauen Zeitpunkt der Blutgerinnung an. Ein solcher Test ist wichtig für die Bestimmung des Gesundheitszustands des Menschen und für die Verletzung der Blutgerinnung.

    Eine solche Untersuchung des Blutes zeigt verschiedene Faktoren des hämatopoetischen Systems, die von der Norm nach oben oder unten abweichen können. In jedem Fall sind die Gründe unterschiedlich, aber sie haben fast immer eine pathologische Grundlage..

    Abweichungen von normalen Werten haben keine eigenen klinischen Manifestationen, weshalb eine Person nicht unabhängig herausfinden kann, dass sie einen gestörten Blutgerinnungsprozess hat. Die Symptome umfassen nur Anzeichen einer provokativen Krankheit.

    Ein Blutgerinnungstest beinhaltet die Untersuchung von biologischem Material aus einer Vene. Die Entnahme von Flüssigkeit selbst nimmt nicht viel Zeit in Anspruch, und die Entschlüsselung der Ergebnisse, an der der Hämatologe beteiligt ist, dauert nur wenige Tage.

    Es ist auch erwähnenswert, dass der Patient sich im Voraus darauf vorbereiten muss, dass der Kliniker die genauesten Informationen erhält. Es gibt nur wenige vorbereitende Maßnahmen, die ein Koagulogramm erfordert, und alle sind einfach.

    Das Wesen und die Indikationen des Koagulogramms

    Ein Blutkoagulogramm ist eine spezifische Analyse, die den Zeitpunkt seiner Gerinnung anzeigt. Ein solcher Prozess weist an sich auf die Möglichkeit hin, den menschlichen Körper vor Blutungen zu schützen..

    Die Koagulation erfolgt dank der speziellen Zellen der biologischen Hauptflüssigkeit, die als Blutplättchen bezeichnet werden. Es sind diese geformten Elemente, die zur Wunde rasen und ein Blutgerinnsel bilden. In einigen Situationen können sie sich jedoch feindselig verhalten, insbesondere bilden sie unnötig Blutgerinnsel. Diese Störung wird Thrombose genannt..

    Eine solche Analyse spielt eine wichtige Rolle bei der Bestimmung des Zustands einer Person. Koagulogramm-Indikatoren ermöglichen die Vorhersage von:

    • das Ergebnis der Operation;
    • die Fähigkeit, Blutungen zu stoppen;
    • Ende der Arbeit.

    Das Blutgerinnungssystem oder die Blutstillung wird durch das Nerven- und Hormonsystem beeinflusst. Damit das Blut alle notwendigen Funktionen vollständig erfüllen kann, muss es eine normale Fließfähigkeit aufweisen, die auch als rheologische Eigenschaften bezeichnet wird..

    Das Koagulogramm kann normalerweise verringert oder erhöht werden:

    • Im ersten Fall sprechen Kliniker von Hypokoagulation, die einen ausgedehnten Blutverlust verursachen kann, der das Leben von Menschen bedroht.
    • In der zweiten Situation entwickelt sich eine Hyperkoagulation, gegen die sich Blutgerinnsel bilden, die die Lumen lebenswichtiger Gefäße blockieren. Infolgedessen kann eine Person einen Herzinfarkt oder Schlaganfall entwickeln..

    Die Hauptkomponenten der Blutstillung sind:

    • Blutplättchen;
    • in der Gefäßwand enthaltene Endothelzellen;
    • Plasmafaktoren.

    Ein Merkmal der Gerinnungskomponenten ist, dass fast alle von ihnen in der Leber sowie unter Beteiligung von Vitamin K gebildet werden. Ein ähnlicher Prozess wird auch durch fibrinolytische und gerinnungshemmende Systeme gesteuert, deren Hauptfunktion die Verhinderung der spontanen Thrombusbildung ist.

    Alle Indikatoren, aus denen das Koagulogramm besteht, sind ungefähre Angaben. Für eine vollständige Beurteilung der Blutstillung müssen alle Gerinnungsfaktoren untersucht werden. Es gibt ungefähr 30 von ihnen, aber jedes zu brechen ist ein Problem.

    Eine Blutuntersuchung für ein Koagulogramm hat folgende Indikationen:

    • Beurteilung des allgemeinen Zustands des Blutstillungssystems - dies bedeutet, dass eine solche Laborstudie zu vorbeugenden Zwecken durchgeführt werden muss;
    • geplante Untersuchung vor medizinischer Intervention;
    • spontaner Wehenbeginn bei Frauen oder Kaiserschnitt;
    • schwerer Verlauf der Gestose beim Tragen eines Kindes;
    • Kontrolle der Behandlung, bei der Antikoagulanzien verschrieben wurden (zum Beispiel "Aspirin", "Trental" oder "Warfarin") oder von Heparin enthaltenden Arzneimitteln;
    • Diagnose von hämorrhagischen Erkrankungen, einschließlich Hämophilie, Thrombozytopathie, Thrombozytopenie und von Willebrand-Krankheit;
    • chronische Lebererkrankungen wie Zirrhose oder Hepatitis;
    • Identifizierung des DIC-Syndroms;
    • Krampfadern;
    • die Verwendung von oralen Kontrazeptiva, Anabolika oder Glukokortikosteroiden;
    • der Verlauf akuter Entzündungsprozesse;
    • Diagnose verschiedener Thrombosen, nämlich Thromboembolien der Lungenarterie, der Gefäße der Beine, des Darms oder des ischämischen Schlaganfalls.

    Koagulogrammindikatoren und -normen

    Ein Blutgerinnungstest kann unter Verwendung verschiedener Techniken durchgeführt werden (zum Beispiel Lee-White, Mas-Magro). Normalerweise kann die ungefähre Blutgerinnungsrate zwischen 5-10 und 8-12 Minuten variieren. Die Dauer der Blutung hängt von der gewählten Technik ab:

    • Herzog - 2-4 Minuten;
    • laut Ivy - nicht mehr als 8 Minuten;
    • auf Shitikova - nicht mehr als 4 Minuten.

    Die Bewertung der Konformität der Ergebnisse sollte sowohl für jeden Faktor einzeln als auch für ihre Kombination durchgeführt und mit allgemein anerkannten Standards verglichen werden. Somit hat das Koagulogramm die folgende Norm:

    Aktivierte Blutgerinnungszeit (ABC)

    Alle iLive-Inhalte werden von medizinischen Experten überprüft, um sicherzustellen, dass sie so genau und sachlich wie möglich sind.

    Wir haben strenge Richtlinien für die Auswahl von Informationsquellen und verlinken nur auf seriöse Websites, akademische Forschungseinrichtungen und, soweit möglich, nachgewiesene medizinische Forschung. Bitte beachten Sie, dass die Zahlen in Klammern ([1], [2] usw.) interaktive Links zu solchen Studien sind.

    Wenn Sie der Meinung sind, dass einer unserer Inhalte ungenau, veraltet oder auf andere Weise fragwürdig ist, wählen Sie ihn aus und drücken Sie Strg + Eingabetaste.

    ABC normal - 80-120 s.

    Mit der Methode zur Bestimmung der aktivierten Blutgerinnungszeit (ABC) können Sie den Grad der Heparinisierung des Patienten während des Betriebs künstlicher Organe (Herz-Lungen-Maschine, künstliche Niere, Leber, Hämosorption) überwachen und regulieren, die neutralisierende Dosis von Protaminsulfat berechnen und die Vollständigkeit der Heparin-Neutralisation beurteilen. Ein großer Vorteil der Methode ist die Fähigkeit, Patienten mit unterschiedlich starker Heparinresistenz zu identifizieren, wenn zur Erzielung des optimalen Heparinisierungsgrades dem Patienten Heparin in einer Dosis von bis zu 13 mg / kg verabreicht werden muss, während üblicherweise 2-4 mg / kg verwendet werden. Die praktische Anwendung der ABC-Methode zur Kontrolle des Heparinisierungsgrades wird am Beispiel ihrer Anwendung bei Patienten beschrieben, die unter kardiopulmonalem Bypass operiert werden. Für jeden Patienten wird ein individueller Zeitplan erstellt. Auf der Ordinate - die Menge an Heparin, die dem Patienten verabreicht wurde (mg / kg), auf einer parallelen Skala - der Gehalt an Protaminsulfat (mg / kg), auf der Abszisse - der ABC-Wert in Sekunden. Vertikale Linien begrenzen die optimalen ABC-Grenzen während des kardiopulmonalen Bypasses - 480-600 s. Eine optimale Heparinisierung eines Patienten, der unter einem kardiopulmonalen Bypass operiert wird, wird normalerweise mit einer Heparindosis von 2 bis 4 mg / kg und einem ABC-Wert von 480 bis 600 Sekunden erreicht. Die Menge an Heparin (ml), die dem Patienten verabreicht werden muss, wird wie folgt berechnet: 1 ml (1 ml enthält 5000 Einheiten) Heparinlösung enthält 50 mg reines Heparin. Wenn das Körpergewicht des Patienten 80 kg beträgt, beträgt die Menge an Heparin (ml): 80 kg • 3 mg / kg (2-4 mg / kg) = 240 mg reines Heparin; 240 mg: 50 mg = 4,8 ml Heparin. Der anfängliche ABC-Wert ist in der Grafik dargestellt, die beim Patienten vor dem Anschließen der Herz-Lungen-Maschine ermittelt wird.

    5 Minuten nach der Verabreichung der berechneten Heparindosis wird dem Patienten das ABC erneut bestimmt und dieser Punkt in der Grafik markiert - der Schnittpunkt des ABC-Werts und der verabreichten Heparindosis (mg / kg); Die Punkte A und B sind durch eine gerade Linie verbunden, die dann zur Steuerung des Heparinisierungsgrades während des extrakorporalen Kreislaufs verwendet wird. Wenn dieser ABC-Wert nicht in seinen optimalen Werten (480-600 s) enthalten ist, d.h. Wenn Heparin feuerfest ist, wird die zusätzliche Menge an Heparin zur Verabreichung gemäß dem nachstehenden Verfahren berechnet. Danach wird ABC alle 30 Minuten des kardiopulmonalen Bypasses bestimmt.

    Koagulogramm - Blutgerinnungstest

    Menschliches Blut kann beim Verlassen der Gefäße gerinnen. Es ist eine natürliche Abwehr gegen Blutungen bei Verletzungen. Was ein Koagulogramm ist, ist eine Blutuntersuchung, die Informationen über den Zustand des Gerinnungssystems liefert. Dies beinhaltet die Untersuchung von Blutplättchen, Proteinen und die Bestimmung der Gerinnungszeit. Wie viele Tage eine Blutuntersuchung für ein Koagulogramm durchgeführt wird, hängt vom Umfang der Studie ab. Normalerweise beträgt die Laufzeit 1-3 Tage.

    Hämostasiogramm und Koagulogramm - was ist der Unterschied

    Ein Hämostasiogramm und ein Koagulogramm sind ein und dieselbe Studie. Es zeigt den Zustand des Gerinnungssystems. Der Name Hämostasiogramm stammt aus dem Konzept der Blutstillung - Aufrechterhaltung eines stabilen Blutzustands. Ein Blutkoagulogramm-Test wird bei Erwachsenen und Kindern angewendet.

    Was ist eine Koagulogrammanalyse? Dies ist eine Studie, die die Menge der Substanzen bestimmt, die für die Blutgerinnung verantwortlich sind. Wenn es nur wenige solcher Substanzen gibt, gerinnt das Blut schlecht. Bei leichten Verletzungen können starke Blutungen auftreten. Eine schlechte Gerinnbarkeit geht mit einer Hämophilie einher.

    Wenn es viele solcher Substanzen gibt, die für die Blutgerinnung verantwortlich sind, bilden sich bei einer Person Blutgerinnsel. Sie stören den normalen Blutfluss, es treten Herzinfarkte, Schlaganfälle und Thromboembolien der Lungengefäße auf.

    Es gibt zwei Arten von Koagulogrammen. Bei der Erstuntersuchung wird ein Standardkoagulogramm verschrieben. Wenn darin Abweichungen festgestellt werden, wird ein erweitertes Koagulogramm vorgeschrieben. Die Standarduntersuchung umfasst die Bestimmung von Gerinnungszeit, PTI, APTT und Fibrinogen. Die erweiterte Analyse untersucht alle Gerinnungsfaktoren, D-Dimere und löslichen Monomerkomplexe.

    Wem und unter welchen Umständen kann ein Koagulogramm zugeordnet werden

    Wofür wird ein Blutgerinnungsprogramm verschrieben? Ein solcher Bluttest ist erforderlich, um Krankheiten zu diagnostizieren, die mit einer erhöhten oder geschwächten Blutgerinnung einhergehen. Indikationen für die Verschreibung einer Blutuntersuchung für ein Koagulogramm:

    • schlecht heilende Wunden mit anhaltenden Blutungen;
    • unvernünftiges Auftreten von Blutergüssen auf der Haut;
    • Kontrolle der Behandlung mit Antikoagulanzien;
    • Langzeitanwendung von hormonellen Verhütungsmitteln;
    • chronische Erkrankungen des Herzens, der Leber, der Nieren;
    • Autoimmunerkrankungen.

    Für Frauen wird bei der Planung der Schwangerschaft und während der Schwangerschaft eine Analyse vorgeschrieben. Das Koagulogramm wird zur Vorbereitung auf Operationen mit einem geplanten großen Blutverlustvolumen gezeigt.

    Wie man für ein Koagulogramm getestet wird

    Es ist wichtig zu wissen, wie das Koagulogramm korrekt aufgenommen wird. Die Diagnose und anschließende Behandlung hängen von der Zuverlässigkeit der Ergebnisse ab. Sie können jederzeit eine Blutuntersuchung für ein Koagulogramm durchführen, eine Blutprobe jedoch nicht länger als 4 Stunden aufbewahren. Daher ist es optimal, morgens Blut zu spenden, damit es sofort im Labor untersucht werden kann..

    Woher kommt Blut? Für eine Blutuntersuchung für ein Koagulogramm wird venöses Blut bzw. Plasma benötigt. Dies ist die Flüssigkeit, die nach der Entfernung von roten Blutkörperchen, Leukozyten und Blutplättchen verbleibt. Nach der Entnahme von Blut aus einer Vene wird es in einem Reagenzglas mit einem chemischen Antikoagulans - Natriumcitrat - gesammelt. Diese Substanz hält die gerinnenden Proteine ​​unverändert. Die für die Analyse erforderliche Blutmenge beträgt 5 ml. Es werden spezielle Vakuumröhren verwendet - Vacutainer. Sie enthalten bereits ein Konservierungsmittel.

    So bereiten Sie sich richtig auf einen Blutgerinnungstest vor

    Wie man sich richtig auf eine Blutabnahme vorbereitet, wird normalerweise von einem Arzt oder einer Krankenschwester erklärt. Die Probenahme erfolgt auf nüchternen Magen, der Patient darf spätestens 8 Stunden vor der Studie zum letzten Mal essen. Der ruhige Zustand des Probanden ist wichtig, daher muss er einige Minuten sitzen, bevor er Blut für ein Koagulogramm entnimmt.

    Wenn möglich, sollten Sie am Tag vor der Untersuchung Stress und erhebliche körperliche Anstrengungen vermeiden. Sie können nicht rauchen, Alkohol trinken. Der Patient sollte den Arzt über die Medikamente informieren, die er einnimmt. Wenn einige Medikamente vorübergehend abgesetzt werden können, sollte dies erfolgen. Sie können während der Menstruation ein Koagulogramm erstellen, dies hat keinen Einfluss auf das Ergebnis. Wenn eine Frau eine Menstruation hat, kann diese an jedem Tag des Zyklus getestet werden..

    Was beeinflusst das Ergebnis der Analyse auf dem Koagulogramm?

    Die Nichtbeachtung der Regeln für die Blutspende oder -lagerung kann das Testergebnis verfälschen. Negativ auf das Ergebnis wirken:

    • Stress;
    • schwere körperliche Aktivität;
    • Rauchen, Alkohol trinken;
    • Essen unmittelbar vor dem Test;
    • Mangel an Antikoagulans im Reagenzglas;
    • Langzeitlagerung von Biomaterial.

    Es wird nicht empfohlen, einen Bluttest für ein Koagulogramm eines Venenkatheters durchzuführen, der normalerweise bei Patienten auf Intensivstationen auftritt. Katheter können Spuren von Heparin enthalten, die das Blut verdünnen.

    Wie viele Tage wird das Koagulogramm durchgeführt?

    Wie lange ein Koagulogramm durchgeführt wird, hängt vom Umfang der Studie ab. Eine Standardanalyse mit der Bestimmung von 4-5 Indikatoren wird in jeder Klinik durchgeführt, die Laufzeit für das Koagulogramm beträgt einen Tag. Detaillierte Analysen werden mit speziellen Reagenzien in großen Labors durchgeführt. Das Ergebnis wird in 2-3 Tagen angegeben. Die Standardhaltbarkeit der Analyse beträgt 10 Tage.

    Tabelle der Koagulogrammnormen bei Kindern und Erwachsenen

    Die Tabelle zeigt die Normalwerte aller Indikatoren des Koagulogramms bei Kindern und Erwachsenen.

    IndexKinderErwachsene
    Thrombozyten200-400x10 9 / l180-420-10 9 / l
    D-Dimerbis zu 286 ng / mlbis zu 286 ng / ml oder bis zu 0,25 mg / l
    APTT25-36 Sekunden25,4-36,9 Sekunden
    Antithrombin III70-125%80-125%
    Gerinnungszeit4-9 Minuten5-10 Minuten
    Prothrombin-Zeitindex92-100%92-100%
    Protein S.50-120%Für Männer 75-145% Für Frauen 55-125%
    Protein C.70-120%70-140% oder 2,82-5,65 mg / l
    Fibrinogen2-4 g / l200-400 mg% oder 2-4 g / l
    Thrombinzeit10-15 Sekunden14-20 Sekunden
    Lupus Antikoagulans31-44 Sekunden31-44 Sekunden
    Plasma-Rekalzifizierungszeit60-120 Sekunden60-120 Sekunden
    Aktivierte Plasma-Rekalzifizierungszeit50-70 Sekunden50-70 Sekunden

    Die Koagulogrammraten bei Kindern variieren je nach Alter.

    Dekodierung von Koagulogrammindikatoren

    Nur ein Arzt kann das Blutgerinnungsbild entziffern. Er bewertet alle Komponenten der Studie, berücksichtigt die Beschwerden des Patienten, Untersuchungsdaten. Erst dann wird die Diagnose gestellt. Aufgrund einiger Indikatoren des Koagulogramms wird die Diagnose nicht gestellt. Bei der Dekodierung von Indikatoren wird die Richtigkeit der Analyse berücksichtigt.

    Dieser Indikator des Koagulogramms steht für aktivierte partielle Thromboplastinzeit. Es wird manchmal als Teilzeit bezeichnet und als APTT verschlüsselt. Beurteilt die Arbeit des Blutgerinnungsfaktors X. Es wird verwendet, um die Bildungsrate des Enzyms Prothrombinase zu beurteilen.

    Fibrinogenspiegel

    Protein, der erste Faktor des Gerinnungssystems. In einem Koagulogramm zeigt Fibrinogen den Prozess der Fibrinbildung. In der Leber gebildet. Erhöhtes Fibrinogen ist ein Faktor bei der Entwicklung von Thrombose und Herzerkrankungen. Auch ein Protein der akuten Phase des Entzündungsprozesses.

    Prothrombin

    Dies ist Faktor II der Gerinnung. Es bildet Thrombin, ein Protein, das Blutgerinnsel verursacht. Prothrombin wird in der Leber unter der Wirkung von Vitamin K synthetisiert.

    Prothrombin B nach Quick

    Dieser Indikator bestimmt die Aktivität der Prothrombinbildung. Das Plasma des Patienten wird mit dem Kontrollplasma einer gesunden Person verglichen. Der PTI wird ebenfalls bestimmt - der Prothrombinindex. Dies ist der Prozentsatz der Zeit, die ein gesundes Plasma benötigt, um sich auf die Zeit im Subjekt zu falten..

    INR ist das Verhältnis der Prothrombinzeit des Patienten zur mittleren Prothrombinzeit. Zur Überwachung der Behandlung mit Antikoagulanzien. Das INR-Screening wird alle drei Monate der Therapie durchgeführt.

    Gerinnungszeit nach Lee-White

    Die Bestimmung der Blutungsdauer ermöglicht die Beurteilung des Zustands der Gefäß-Blutplättchen-Verbindung der Hämostase. Mit einem Vertikutierer wird ein kleiner Einschnitt am Ohrläppchen gemacht. Dann messen sie die Blutungsdauer und bestimmen, nach welcher Zeit das Blut zu gerinnen beginnt.

    Die Lee-White-Gerinnungszeit ist die Zeit, die ein Blutgerinnsel benötigt, um sich in einem Glasröhrchen ohne Konservierungsmittel zu bilden..

    Thrombinzeit

    Der Hauptindikator des Koagulogramms zeigt die Arbeit des Gerinnungssystems. Stimuliert Blutgerinnsel durch Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin.

    Gerinnungsenzymindikatoren

    Insgesamt gibt es dreizehn Gerinnungsfaktoren. Sie sind mit römischen Ziffern gekennzeichnet:

    • I - Fibrinogen;
    • II - Prothrombin;
    • III - Gewebethromboplastin;
    • IV - Kalzium;
    • V - labiler Faktor;
    • VI - es wird angenommen, dass es nicht existiert;
    • VII - Prokonvertin;
    • VIII - antihemophiler Faktor;
    • IX - der Weihnachtsfaktor;
    • X ist der Stewart-Faktor;
    • XI - Plasma-Thromboplastin-Vorläufer;
    • XII - Hageman-Faktor;
    • XIII - Fibrinstabilisierungsfaktor.

    Inaktive Faktoren sind Enzyme. Wenn der Gerinnungsprozess beginnt, werden sie aktiv und verwandeln sich in Enzyme. Das Ergebnis der Arbeit aller Enzyme ist die Bildung von Fibrin. Dies ist ein Protein, das das Blutgerinnsel stärkt und verhindert, dass es zerstört wird..

    Zeit und aktivierte Zeit der Plasma-Rekalzifikation

    Dies ist die Zeit, die Thrombozytenplasma benötigt, um sich zu falten. Aktivierte Zeit - die Zeit der Plasmagerinnung, wenn Calciumchlorid hinzugefügt wird. Die Analyse spiegelt die Hauptstadien der Blutgerinnung wider.

    Lupus Antikoagulans

    Dies sind Antikörper gegen Fette und Fett-Protein-Komplexe. In vitro können sie die APTT- und Prothrombinzeit verlängern. Beeinflussen Sie die Arbeit von Protein C, erhöhen Sie das Thromboserisiko.

    D-Dimere

    Dies sind Proteine, die beim Abbau von Fibrin gebildet werden. Ihre Identifizierung zeigt das Vorhandensein von Blutgerinnseln im Körper an. Die Analyse ist unspezifisch und bestimmt nur, ob ein Thrombus vorliegt oder nicht. Es ist unmöglich, die Lokalisation eines Blutgerinnsels anhand dieses Faktors zu beurteilen..

    Lösliche Fibrin-Monomer-Komplexe

    RFMK sind Partikel von Blutgerinnseln, die bei ihrer Zerstörung ins Blut gelangen. Gebildet mit erhöhter Thrombusbildung.

    Thrombozyten

    Blutplättchen sind Blutzellen, aus denen sich Blutgerinnsel bilden. Thrombozyten werden vom roten Knochenmark produziert. Im Knochenmark befinden sich Megakaryozyten - riesige Zellen. Kleine Blutplättchen - Blutplättchen - werden ständig von ihnen getrennt. Ein Megakaryozyt kann bis zu 4000 Blutplättchen produzieren.

    Wenn die Wand eines Blutgefäßes beschädigt ist, strömt ein Blutplättchenstrom an diesen Ort. Sie haften aneinander und an der Gefäßwand. Dies bildet ein Blutgerinnsel, das die Verletzung schließt und Blutungen verhindert. Die Thrombozytenzahl wird üblicherweise in einer allgemeinen Blutuntersuchung bestimmt..

    Protein C.

    Protein, das die Arbeit des Gerinnungssystems unterdrückt. Verhindert erhöhte Blutgerinnsel. In der Leber durch Vitamin K gebildet.

    Protein S.

    Es ist ein Protein, das die Wirkung von Protein C verstärkt. Es wird in der Leber unter der Wirkung von Vitamin K gebildet. Unterdrückt die Arbeit von Gerinnungsfaktoren und verhindert die Bildung von Blutgerinnseln.

    Antithrombin III

    Es ist ein Protein, das die Blutgerinnung verhindert und in aktiver Form vorliegt. Erhält den normalen Blutfluss durch die Gefäße aufrecht und verhindert die Bildung von Blutgerinnseln.

    Gründe für hohe und niedrige Koagulogrammraten

    Wenn alle Indikatoren des Koagulogramms normal sind, zeigt dies die volle Funktion des Gerinnungssystems an. Abweichungen von der Norm nach oben oder unten sind Anzeichen für verschiedene Krankheiten.

    Abweichungstabelle der Koagulogrammindizes

    IndexÜber NormalUnter dem Normalwert
    ThrombozytenDie Erkrankung wird als Thrombozytose bezeichnet und entwickelt sich, wenn:
    bösartige Erkrankungen des Knochenmarks;
    Blutung;
    Infektionskrankheiten;
    chronischer Entzündungsprozess;
    chronische Eisenmangelanämie;
    Milz entfernt.
    Die Erkrankung wird als Thrombozytopenie bezeichnet und entwickelt sich, wenn:
    aplastische Anämie;
    B12-Mangelanämie;
    Akute Leukämie;
    Behandlung mit Zytostatika, Interferonpräparaten;
    fortgeschrittener Krebs;
    thrombozytopenische Purpura.
    D-DimerEs wird bei Thrombosen und Thromboembolien der Lungenarterie, Krampfadern, Herzinfarkten und Schlaganfällen beobachtet. Ein vorübergehender Anstieg tritt nach einer Operation oder Verletzung auf. Normalerweise während der gesamten Zeit der Geburt eines Kindes beobachtet.Das Fehlen zeigt an, dass es keine Blutgerinnsel im Körper gibt.
    GerinnungszeitMangel an Gerinnungsfaktoren;
    erbliche Krankheiten;
    Leber erkrankung;
    Heparinbehandlung.
    die Folge von Blutungen während der Operation, Geburt;
    DIC-Syndrom;
    als Nebenwirkung einiger Verhütungsmittel.
    APTTDie Erkrankung wird als Hypokoagulation bezeichnet und tritt auf während: Behandlung mit Heparin;
    angeborener Fibrinmangel;
    erworbener Fibrinmangel - mit Leberzirrhose;
    Hämophilie;
    Mangel an Vitamin K;
    Bluttransfusion.
    Hyperkoagulation tritt bei disseminierter intravaskulärer Koagulation oder falscher Probenahme auf.
    Antithrombin IIIgerinnungshemmende Behandlung;
    akute Hepatitis und Pankreatitis;
    Mangel an Vitamin K;
    Entzündung im Körper.
    angeborener Mangel;
    III Schwangerschaftstrimester;
    thrombotische Krankheit;
    DIC-Syndrom;
    Leberzirrhose;
    Langzeitanwendung von Verhütungsmitteln.
    Prothrombinthrombotische Krankheit;
    Behandlung mit Barbituraten, Antihistaminika;
    Verhütungsmittel einnehmen;
    bösartige Tumore.
    erblicher Mangel an Gerinnungsfaktoren;
    Mangel an Vitamin K;
    DIC-Syndrom;
    Leberzirrhose.
    Protein S.Nicht sichtbarakute Entzündung;
    angeborener Defekt in der Proteinbildung;
    Antikoagulanzien einnehmen;
    Schwangerschaft.
    Protein C.Nicht sichtbarangeborener Mangel;
    Leberzirrhose;
    DIC-Syndrom;
    Antikoagulanzien einnehmen.
    ThrombinzeitMangel an Fibrinogen;
    DIC-Syndrom;
    Behandlung mit Heparin, Urokinase und Streptokinase;
    Hepatitis und Leberzirrhose.
    Selten passiert es in der ersten Phase der DIC.
    Fibrinogenakute Entzündung;
    einige Infektionskrankheiten;
    Schwangerschaft;
    Herzinfarkt und Schlaganfall;
    Hypothyreose;
    onkologische Erkrankungen;
    Hormone nehmen, Geburtenkontrolle.
    Hepatitis, Leberzirrhose;
    DIC-Syndrom;
    angeborener Zustand;
    Mangel an Ascorbinsäure, Vitamin B12;
    Vergiftung mit Schlangengiften;
    myeloische Leukämie.
    Lupus AntikoagulansHeparin-BehandlungAbwesenheit zeigt das Fehlen von Blutgerinnseln an

    Es ist unmöglich, die Ergebnisse des Koagulogramms unabhängig zu bewerten. Alle Indikatoren insgesamt werden vom Arzt ausgewertet und bestimmen die Diagnose unter Berücksichtigung der Beschwerden und klinischen Manifestationen der Krankheit. Es ist zu beachten, dass sich die Indikatoren des Koagulogramms in Abhängigkeit von der Richtigkeit der Vorbereitung und Durchführung der Analyse ändern. Fast alle Koagulogrammindikatoren ändern sich bei schwangeren Frauen..

    Aktivierte Blutgerinnungszeit

    Extrakorporale Lebenserhaltungsorganisation (ELSO)

    ELSO Antikoagulationsrichtlinie

    ELSO Antikoagulationshandbuch

    Inhalt:

    EIN. Blutuntersuchungen vor ECLS 3

    B. B. Erstbefüllung des ECLS 3-Kreislaufs

    C. Optimale Dosierung von unfraktioniertem Heparin (UFH) 3

    2. Minimale und maximale Schwankungen in der Dosierung von UFH 4

    3. Verabreichung von Antithrombin 4

    D. Überwachung der UFH-Therapie 5

    1 Zeitpunkt der aktivierten Koagulation (ACT) 5

    2. Aktivitätsniveaus von Anti-Faktor Xa (Anti-Xa) 6

    3 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 7

    4 Thromboelastographie (TEG) und Thromboelastometrie (Rotem) 7

    E. Mögliche Rolle neuer Antikoagulanzien 8

    1. Direkte Thrombininhibitoren (DTI) 8

    2. Neue orale Antikoagulanzien 9

    3 Faktorinhibitor - XIIa 9

    4 Komponenten des Kreislaufs, die Stickoxide (NO) und andere emittieren 9

    F. F. Prävention und Behandlung von Blutungen und thrombotischen Komplikationen 9

    1 Bestimmung der Durchflussschwellen bei verschiedenen Patientengruppen 10

    2 Optimale Transfusion von Blutprodukten 10

    3 Antifibrinolytische Therapie 10

    4 Rekombinanter aktivierter Faktor VII (rVIIa)

    und Konzentrate von Prothrombinkomplexen 11

    5. Bestimmung thrombotischer Komplikationen beim Patienten und im Kreislauf 11

    6. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) 12

    G. Schaltungskomponenten 12

    1. Mit Heparin oder anderen Substanzen beschichtete Schaltkreise 13

    2. Pumpen und Oxygenatoren 13

    In den letzten 50 Jahren wurden erhebliche Fortschritte bei den Materialien, Komponenten und Technologien erzielt, die für die extrakorporale Unterstützung verwendet werden. Die Unfähigkeit, die Wechselwirkung von Blut und Biomaterialien des extrakorporalen Kreislaufs zusammen mit der anschließenden Entzündungs- und Gerinnungsreaktion vollständig zu kontrollieren, führt jedoch zu möglichen Blutungen und thrombotischen Komplikationen. Während der extrakorporalen Lebenserhaltung (ECLS) besteht ein ständiger Kontakt zwischen dem zirkulierenden Blut und der Fremdfläche des extrakorporalen Kreislaufs. Infolgedessen verschiebt sich das normale physiologische Gleichgewicht der Blutstillung in einen hyperkoagulierbaren Zustand mit dem Risiko einer Thrombose der Schaltungskomponenten und des Patienten.

    Um die Aktivierung der Blutstillung zu unterdrücken und eine Thrombose zu verhindern, muss eine antithrombotische Therapie verschrieben werden. Idealerweise sollte bei Verwendung einer antithrombotischen Therapie für ECLS die Aktivierung von Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren ausreichend gehemmt werden, um die Thrombusbildung im ECLS-Kreislauf zu minimieren und gleichzeitig die erforderliche endogene Prokoagulationsaktivität aufrechtzuerhalten, um Blutungen des Patienten zu vermeiden. Es kann jedoch schwierig sein, dieses Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. In diesem Handbuch werden einige der Probleme kurz beschrieben, die bei der Durchführung einer Antikoagulation während der ECLS berücksichtigt werden sollten..

    Die ELSO-Website enthält allgemeine Richtlinien für die Durchführung von ECLS, einschließlich Informationen zu Antikoagulanzien. Diese Richtlinie enthält eine detailliertere Diskussion der Antikoagulanzien, einschließlich der Verwendung klassischer und alternativer Antikoagulanzien, der Rolle von Antithrombin, der Laborkontrolltechniken zur Erleichterung sicherer Werte, der wirksamen Antikoagulation bei ECLS und der Behandlung von Patientenblutungen und Kreislaufthrombosen. Diese Richtlinie ist nicht patientenspezifisch, da sich die Antikoagulationsbedürfnisse und -protokolle, die bei Säuglingen mit Atemnot angewendet werden, erheblich von denen bei Erwachsenen mit Atemnot oder Patienten mit pädiatrischer Herzoperation unterscheiden. Ausführlichere Antikoagulationsrichtlinien finden Sie in den separaten Protokollen für bestimmte Patienten.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 2

    A. Blutuntersuchungen vor ECLS

    Wenn ein Patient im Verdacht steht, ein Kandidat für ECLS zu sein, sollten Basislabortests durchgeführt werden, wenn die Zeit und der arterielle / venöse Zugang dies zulassen. Diese Tests können Vollblutgerinnung, PT / INR, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, aktivierte Gerinnungszeit (ACT), Antithrombinaktivität (AT III) und Tromboelastographie (TEG) oder Thromboelastometrie (Rotem) umfassen. Wenn möglich, sollte versucht werden, eine signifikante Koagulopathie durch Verabreichung von gefrorenem Plasma (FFP), Blutplättchen, Kryopräzipitat und Vitamin K zu korrigieren. Die Korrektur einer vorbestehenden Koagulopathie vor Beginn der ECLS kann das Management der Antikoagulation beim Patienten nach Einleitung von unfraktioniertem Heparin (UFH) erleichtern..

    B. B. Erstbefüllung des ECLS-Kreislaufs

    Es gibt viele verschiedene Kombinationen von Blutkomponenten, die zum Ansaugen des ECLS-Kreislaufs verwendet werden. Normalerweise werden Erythrozytenmasse (ERM) und frisch gefrorenes Plasma (FFP) für die primäre Füllung des Kreislaufs verwendet. Zusätzlich können 50 bis 100 Einheiten Heparin für jeden im Primärvolumen verwendeten ERM-Beutel hinzugefügt werden. Für eine dringendere Kreislauffüllung, wie z. B. die Unterstützung der extrakorporalen kardiopulmonalen Wiederbelebung (ECPR), kann die ECLS mit kristalloidem Priming eingeleitet werden, während auf die Ausrichtung der Blutprodukte gewartet wird. Es kann jedoch auch eine dringende Transfusion von nicht korrigiertem ERM verwendet werden. In einer solchen Situation können FFP (10-20 ml / kg) und Thrombomasse (10-20 ml / kg) verabreicht werden, sobald sie verfügbar sind - noch vor Labordaten, die auf die Notwendigkeit einer Transfusion von Blutprodukten gemäß Protokollen hinweisen.

    C. Optimale Dosierung von unfraktioniertem Heparin (UFH)

    UFH ist ein Antithrombotikum und das am häufigsten verwendete systemische Antikoagulans für ECLS. Die gerinnungshemmende Wirkung von UFH wird durch seine Wechselwirkung mit zwei endogenen Antikoagulanzien vermittelt: Antithrombin (AT III) und TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor). UFH ist ein komplexes Glycosaminoglycan, das über eine Pentasaccharidsequenz, die nur in etwa einem Drittel der UFH-Moleküle vorhanden ist, an AT III bindet. Nach der Bindung hat der UFH-AT III-Komplex im Vergleich zu AT III allein eine verstärkte Hemmwirkung auf die Blutgerinnungsfaktoren (1). UFH hemmt Thrombin nach seiner Bildung, verhindert jedoch nicht die Thrombinbildung und hemmt nicht Thrombin, das bereits mit Fibrin assoziiert ist.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 3

    1. Heparinbolus

    Patienten erhalten typischerweise einen anfänglichen Heparinbolus von 50-100 U / kg Körpergewicht zum Zeitpunkt der Katheterisierung für ECLS, und dann wird UFH als kontinuierliche Infusion während der ECMO fortgesetzt. Die Bolusdosis kann basierend auf klinischen Faktoren wie vorheriger Blutung, kürzlich durchgeführter Operation oder Bypasspumpe (CPB) angepasst werden, unabhängig davon, ob Heparin, das während der CPB verabreicht wird, mit Protamin in irgendeiner Weise neutralisiert wurde oder nicht. Unter solchen Umständen kann eine im Operationssaal durchgeführte TEG- oder Anti-Xa-Aktivitätsanalyse kurz nach der Übergabe auf die Intensivstation nach der Operation hilfreich sein, um den Grad der Restwirkung von UFH zu bestimmen..

    2. Minimale und maximale Schwankungen in der Dosierung von UFH

    Wenn die gemessene ACT auf 300 Sekunden oder weniger abfällt, wird normalerweise eine UFH-Infusion mit einer Dosis von 7,5 bis 20 U / kg / h mit einem niedrigeren Dosisbereich bei Erwachsenen und einem höheren Dosisbereich bei pädiatrischen und neonatalen Patienten eingeleitet, sofern keine starken Blutungen vorliegen. Bei Patienten mit starken Blutungen oder unmittelbar nach einer Herzoperation kann die UFH-Infusion möglicherweise nicht sofort begonnen werden. Die therapeutische Antikoagulation, die klassisch durch den ACT-Bereich von 180 bis 220 Sekunden definiert ist, wird normalerweise mit einer UFH-Infusionsrate von 20 bis 50 U / kg / Stunde erreicht. Die Einführung von Thrombusmasse, eine erhöhte Urinausscheidung oder die Anwendung einer Nierenersatztherapie können zu einem Anstieg des Heparinbedarfs zur Aufrechterhaltung des Ziel-AST führen. Abhängig von anderen vorhandenen Gerinnungsänderungen kann ACT die Wirkung von Heparin bei Kindern entweder unterschätzen oder überschätzen, was möglicherweise entweder zu einer übertherapeutischen Antikoagulation und Blutung oder zu einer subtherapeutischen Antikoagulation und einer möglichen Thrombose führt. Infolgedessen verwenden einige ECLS-Zentren für Neugeborene / Kinder trotz des ACT-Werts eine minimale UFH-Dosis von 10 bis 20 U / kg / Stunde und eine maximale UFH-Dosis von 40 bis 50 U / kg / Stunde..

    3 Verabreichung von Antithrombin

    AT III wird in der Leber synthetisiert und ist ein natürlicher Inhibitor aller Seroproteasen (mit Ausnahme von Faktor VIIa und Protein C). Die meisten seiner gerinnungshemmenden Wirkungen resultieren aus der Hemmung von Thrombin und Faktor Xa (1). Da AT III die meisten Blutgerinnungsenzyme bis zu dem einen oder anderen Grad hemmt, ist es ein wichtiges endogenes Antikoagulans. Säuglinge haben im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen eine geringe AT III-Aktivität. Die optimale AT III-Aktivität für einen Patienten, der eine UFH-Antikoagulation für ECLS erhält, ist unbekannt. Bei Säuglingen und Kindern mit zunehmendem UFH-Bedarf mit Dosierungen> 35-40 U / kg / h und / oder klinisch subtherapeutischer Antikoagulation kann jedoch ein erworbener AT III-Mangel ein Faktor sein, der zur Heparinresistenz des Patienten beiträgt. Wenn eine niedrige AT III-Aktivität bestätigt wird, kann die Verabreichung von AT III in Betracht gezogen werden. AT III-Konzentrate (aus Plasma gewonnen oder rekombinant) sind verfügbar, und einige Zentren verabreichen AT III routinemäßig mit 30 bis 80% AT III-Aktivität, während andere eine niedrige AT III-Aktivität nur dann behandeln, wenn Anzeichen für eine Abnahme des klinischen oder klinischen Heparins vorliegen. basierend auf niedriger ACT, geringer Anti-Xa-Aktivität oder minimaler Wirkung von UFH auf TEG mit Kaolin und Heparinase (siehe weitere Diskussion).

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 4

    In ECLS-Programmen, in denen AT III routinemäßig als Teil ihres Antikoagulationsprotokolls verabreicht wird, ohne andere Tests der Wirkung von UFH zu berücksichtigen, liegen die meisten Zielwerte zwischen> 50% und> 100%. Einige Programme empfehlen> 50% für alle Patienten, während andere> 80% für Neugeborene und> 100% für Säuglinge und Kinder bevorzugen. Die UFH-Infusion kann vor dem AT III-Konzentrat aufgrund der möglichen Zunahme der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH reduziert werden. Einige Zentren verschreiben empirisch frisches gefrorenes Plasma für vermutete oder bestätigte niedrige AT III-Spiegel. Mit Standardtransfusionen von FFP allein ist es jedoch aufgrund der Konzentration von AT III in FFP 1U / ml nicht einfach, ein angemessenes Niveau der AT III-Aktivität bei ECLS-Patienten zu erreichen.

    Eine kürzlich durchgeführte multizentrische Studie hat gezeigt, dass die Off-Label-Verwendung von AT III-Konzentrat in den letzten zehn Jahren erheblich zugenommen hat, insbesondere bei Patienten, die ECLS erhalten (2). Es gibt nur wenige parallele Studien, die die Sicherheit oder Wirksamkeit belegen, und daher bleibt die Auswirkung der AT III-Transfusion auf die klinischen Ergebnisse bei kritisch kranken Kindern unklar. Andererseits testen viele ECLS-Zentren das Niveau der AT III-Aktivität nicht und verschreiben kein AT III-Konzentrat.

    D. Überwachung der UFH-Therapie

    Die Beurteilung der Gerinnung bei kritisch kranken Patienten ist eine Herausforderung, und die Zugabe eines extrakorporalen Kreislaufs und von Antikoagulanzien erhöht diese Komplexität erheblich. Idealerweise wäre es vorzuziehen, die globale Funktion des Gerinnungssystems in vivo zu messen, um die beste nachfolgende Antikoagulationstherapie zu erhalten. Derzeit gibt es eine Reihe von Tests auf der Basis von Vollblut und Plasma, um die Gerinnung in vitro zu bewerten. Jedes hat jedoch Einschränkungen, wenn es zur Kontrolle der Antikoagulation bei ECLS verwendet wird. Ein wesentlicher Nachteil aller unten diskutierten Analysen besteht darin, dass sie nicht gut standardisiert sind. Daher kann der in einer Maschine oder in einem Labor gemessene Anti-Xa-Wert (oder ACT oder PTT) erheblich von den Ergebnissen abweichen, die mit derselben Probe in einem anderen Labor erzielt wurden. Die Verwendung nur einer Methode zur Überwachung der UFH-Aktivität ist wahrscheinlich keine akzeptable ECLS-Praxis mehr. Die mehrmalige Verwendung mehrerer UFH-Therapietests am Tag ist jedoch möglicherweise nicht erforderlich und für die Mitglieder des ECLS-Teams sehr verwirrend. Letztendlich muss jedes ECLS-Programm einen eigenen Ansatz zur Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH entwickeln, der für die Patienten in ihrem Zentrum am besten geeignet ist..

    1 Zeitpunkt der aktivierten Koagulation (ACT)

    ACT wird seit vielen Jahrzehnten zur Überwachung der UFH-Therapie mit extrakorporalen Methoden eingesetzt und ist nach wie vor der am häufigsten verwendete Test bei ECLS, der die Dosierung von UFH bestimmt (3). ACT ist eine Vollblut-Testmethode, bei der

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. fünf

    Blut wird mit einem Aktivator (Celite, Kaolin, Glasperlen usw.) gemischt, um einen globalen Funktionstest der Blutstillung durchzuführen, der die wichtigen Wirkungen von roten Blutkörperchen und Blutplättchen beinhaltet. Die ACT-Ergebnisse können durch andere Faktoren als UFH beeinflusst werden, einschließlich Anämie, Hypofibrinogenämie, Thrombozytopenie und andere Gerinnungsfaktormängel, die jedoch hoffentlich den gesamten Antikoagulansstatus des Patienten genau widerspiegeln. ACT ist kostengünstig und in den meisten Zentren rund um die Uhr verfügbar. Hypothermie und Hämodilution können ebenfalls das ACT-Ergebnis beeinflussen, und es wurde gezeigt, dass verschiedene ACT-Messgeräte unterschiedliche Ergebnisse liefern (4). Aufgrund einiger möglicher Nachteile von UFH und AST allein kann es nützlich sein, die gelegentlichen regelmäßigen und ACT-Vollblutmessungen durch die nachstehend diskutierten komplexeren Antikoagulationstests zu ergänzen..

    2. Aktivitätsniveaus von Anti-Faktor Xa (Anti-Xa)

    Die optimale Wirkung der UFH-Konzentration auf eine ausreichende Antikoagulation ohne Blutung wurde in geeigneten Studien nicht bestimmt. Die Ex-vivo-Messung der UFH-Konzentration durch Protamintitration ist zuverlässig und reproduzierbar, jedoch nicht leicht verfügbar oder leicht zu automatisieren. Außerhalb von ECLS verwenden viele Kliniken den Anti-Faktor-Xa-Aktivitätsassay (Anti-Xa) als Goldstandard für die Überwachung und Anpassung der Therapie mit UFH und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) (5). Der Anti-Xa-Assay ist keine Messung der Konzentration von UFH, sondern eine Messung der Wirkung von UFH, basierend auf der Fähigkeit von UFH, die Hemmung von Faktor Xa durch Antithrombin zu katalysieren. Im Gegensatz zu ACT und APTT ist der Anti-Xa-Assay spezifisch für die gerinnungshemmende Wirkung von UFH und unabhängig von Koagulopathie, Thrombozytopenie oder Verdünnung. Gleichzeitig fügen einige Laboratorien ihren Anti-Xa-Tests exogenes AT hinzu, während andere dies nicht tun, und dies kann einen tiefgreifenden Einfluss auf die Ergebnisse haben. Ein Anti-Xa-Assay ohne Zugabe von exogenem AT wird bevorzugt, da das Ergebnis von der in vivo AT III-Aktivität des Patienten abhängt. Da Anti-Xa-Assays AT erfordern, um das Ergebnis zu bestimmen, ist es wichtig, einen Mangel an AT III festzustellen, wenn die Konzentration von Anti-Xa mit zunehmender UFH-Dosis nicht ansteigt. Darüber hinaus sind die meisten kolorimetrischen Anti-Xa-Kits von Hyperlipidämie, Hyperbilirubinämie und hohem freiem Plasma-Hämoglobin (Hämolyse) betroffen, die bei kritisch kranken und ECLS-Patienten auftreten können und letztendlich zu falschen niedrigen Anti-Xa-Spiegeln führen. (6).

    Eine Reihe von Studien an ECLS-Patienten hat eine hervorragende Korrelation zwischen Anti-Xa- und UFH-Dosis und eine schlechte Korrelation zwischen Anti-Xa- und AST-Analysen gezeigt (4, 7, 8). A nti-Ha schätzt grob die Wirkung von UFH auf die Blutstillung. Da es bei der globalen Blutstillung andere Faktoren als die Fibrinbildung gibt, kann die Anti-Xa-Messung manchmal irreführend sein. Trotz dieser Bedenken nimmt die Regulierung der Antikoagulation durch Anti-Xa-Assays zu und kann gegenüber anderen Methoden signifikante Vorteile bieten. Die meisten ELSO-Zentren, die im Rahmen ihres Antikoagulationsprotokolls einen Anti-Xa-Test verwenden, verwenden Zielwerte von 0,3 bis 0,7 IE / ml (3)..

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 6

    Anti-Xa-Assays unterscheiden sich jedoch auch in ihrer Empfindlichkeit gegenüber UFH und unterliegen erheblichen Problemen bei der Assay-Standardisierung. Daher kann die Verwendung des gleichen Anti-Xa-Bereichs für alle Assays zu inkonsistenten Therapieergebnissen in verschiedenen Zentren führen. Einige ECLS-Zentren empfehlen die tägliche Festlegung von AST-Therapiezielbereichen auf der Grundlage von Analysen der Anti-Xa- und AT III-Aktivitätsniveaus über einen Zeitraum von mehr als zehn Jahren (7,9). Diese Praxis hat sich erst in jüngster Zeit weiter verbreitet, da immer mehr Zentren Erfahrungen mit der Überwachung von Anti-Xa sammeln (3). Die Anti-Xa-Aktivität kann häufiger gemessen werden, wenn klinische Anzeichen von Blutungen oder Thrombosen vorliegen.

    3 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT)

    APTT ist ein plasmabasierter Test, bei dem ein Aktivator (Kieselgel, Ellagsäure), Calcium und Phospholipide verwendet werden, um die Zeit bis zur Fibrinbildung in Abwesenheit zellulärer Komponenten zu messen. Jedes Labor, jedes Zentrum sollte einen therapeutischen Bereich für die APTT-Ergebnisse festlegen, um die Variabilität der Reaktion der APTT-Reagenzien auf UFH zu kompensieren (10). APTT kann ein nützlicher Test bei Erwachsenen sein, bei denen moderate Dosen von UFH verwendet werden, und viele ECLS-Programme für Erwachsene verwenden APTT anstelle von AST, um die UFH-Therapie zu überwachen und zu regulieren. Säuglinge haben die APTT-Ausgangswerte verlängert, und als Ergebnis wurde entschieden, dass APTT für die Regulierung der UFH-Therapie in der pädiatrischen Population weniger zuverlässig ist. Derzeit sind Geräte verfügbar, die ARTT-Ergebnisse am Krankenbett liefern. Es wurde gezeigt, dass eines dieser Geräte gut mit Analysen der Anti-Xa-Aktivität bei pädiatrischen Patienten mit Herzkatheterisierung korreliert (11). Eine kürzlich durchgeführte Studie an pädiatrischen Patienten mit ECLS zeigte, dass APTT (klinisches Labor und Geräte am Krankenbett) besser mit der UFH-Dosis korreliert als ACT, und wie erwartet verbessert sich die Korrelation zwischen APTT und UFH-Dosis mit zunehmendem Alter des Patienten (12)..

    4 Thromboelastographie (TEG) und Thromboelastometrie (Rotem)

    Das Thromboelastogramm (TEG®) ist ein Vollbluttest am Krankenbett, der die viskoelastischen Eigenschaften der Gerinnselbildung zeigt und die Integrität der Gerinnungskaskade von der Fibrinbildung bis zur Gerinnsellyse einschließlich des Beitrags von Blutplättchen misst. TEG® / Rotem liefert Informationen zu mehreren Gerinnungsphasen im Vollblut, was für ECLS-Patienten äußerst nützlich ist, da sie möglicherweise mehr als eine Ursache für Blutungsstörungen haben (13). Gepaarte TEG® / Rotem-Tests mit und ohne Heparinase-Zugabe (kTEG / hTEG oder APTEM / HEPTEM) bewerten die Gerinnung in Gegenwart von UFH. Infolgedessen kann die Reaktion auf UFH mit TEG® / Rotem beurteilt werden, indem der Unterschied in der R- oder CT-Zeit zwischen Tests mit und ohne Heparinase untersucht wird. Dies kann nützlich sein, wenn Zweifel an der Heparinresistenz bestehen (das Ausmaß der ACT steht im Widerspruch zu Anti-Xa-Tests). Einige Zentren bevorzugen eine AT III-Infusion auf der Grundlage der Bewertung dieser Parameter und nicht nur auf der Grundlage der AT III-Aktivität. Mit TEG® ist es auch möglich, den Grad der Thrombozytenhemmung mit Arachidonsäure und Adenosindiphosphat zu bestimmen.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 7

    Zusätzliche Anwendungen von TEG® / Rotem umfassen eine spezifische Analyse der Fibrinogenfunktion, die auf die Notwendigkeit der Verabreichung von Fibrinogen (Kryopräzipitat oder Fibrinogenkonzentrat) bei Patienten mit aktiver Blutung hinweisen kann. TEG® / Rotem kann auch die Hyperfibrinolyse bewerten und infolgedessen die frühe DIC (kurze Fibrinbildungszeit, erhöhte Gerinnselstärke mit erhöhtem Prozentsatz an Lyse) und die primäre Hyperfibrinolyse (verringerte Gerinnselstärke mit erhöhtem Prozentsatz an Lyse) unterscheiden. Dies ist eine möglicherweise sehr wichtige Anwendung von TEG® / Rotem, da die primäre Behandlung für eine frühzeitige disseminierte intravaskuläre Koagulation eine Erhöhung der UFH und der primären Fibrinolyse mit Antifibrinolytika wie Tranexamsäure ist.

    E. Mögliche Rolle neuer Antikoagulanzien

    1. Direkte Thrombininhibitoren (DTIs)

    Direkte Thrombininhibitoren (DITs) sind eine relativ neue Klasse von kurzwirksamen Antikoagulanzien, die direkt an die aktiven Stellen von Thrombin binden und eine besser vorhersagbare Pharmakokinetik und eine stärkere Verringerung der Thrombinerzeugung als UFH aufweisen. Diese neueren Antikoagulanzien haben gegenüber UFH mehrere theoretische Vorteile, insbesondere bei Kindern (14). Erstens hemmen PITs Thrombin direkt unabhängig von AT III, was sie bei Patienten mit geringer oder schwankender AT-Aktivität zuverlässiger macht. Zweitens binden PITs nicht an andere Plasmaproteine ​​oder zelluläre Elemente und sind daher nicht anfällig für tägliche Schwankungen aufgrund von Änderungen in der Zusammensetzung des Plasmas oder der Anzahl der Blutzellen. Daher können PITs ein besser vorhersagbares Dosierungsschema liefern, das zu einer anhaltenden gerinnungshemmenden Wirkung mit weniger Blutungen im Vergleich zu UFH führt, was sie bei ECLS nützlich macht. Drittens hemmt PIT sowohl gerinnselgebundenes als auch zirkulierendes Thrombin, was zu einer erhöhten Wirksamkeit führen kann. Schließlich induzieren ITUs keine Immunthrombozytopenie wie Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Aus den oben diskutierten Gründen wird in den kommenden Jahren eine zunehmende klinische Erfahrung mit der Verwendung von PIT bei ECLS erwartet..

    Ein potenzielles Problem, das die Verwendung von PIT möglicherweise einschränkt, jedoch bei künstlicher Zirkulation (CP) stärker als bei ECMO, ist das Fehlen eines pharmakologischen Gegenmittels wie Protamin bei UFH. Im Gegensatz zu CI ist die Notwendigkeit einer Umkehrung der Antikoagulation bei ECLS jedoch selten. Falls erforderlich, kann bei schweren Blutungen die Verabreichung von PITs aufgrund ihrer relativ kurzen Halbwertszeiten reduziert oder abgebrochen werden. Drei synthetische PITs - Argatroban, Bivalirudin und Lepirudin - wurden für IR, ECLS und VAD verwendet. Die Verfügbarkeit von Lepirudin ist derzeit jedoch begrenzt. Die Verwendung von Argatroban wird in der Literatur am häufigsten für ECLS beschrieben. Die Argatroban-Infusion beginnt bei 0,5-1 μg / kg / min und wird so eingestellt, dass die APTT das 1,5-2,5-fache der Grundlinie beibehält. Falls verfügbar, können auch Anti-IIa-Spiegel verwendet werden (15). Ebenfalls beschrieben wird die Zugabe von Argatroban zum anfänglichen Priming des ECLS-Kreislaufs und die Verabreichung des anfänglichen Bolus vor Beginn der kontinuierlichen Infusion (16). Veröffentlichte Dosen von Bivalirudin, die bei pädiatrischen ECLS verwendet werden, umfassen einen anfänglichen Bolus von 0,05 bis 0,5 mg / kg, gefolgt von einer Infusionsrate von 0,03 bis 0,1 mg / kg / h, die weiter angepasst wird, um eine APTT von 1,5 aufrechtzuerhalten -2,5-facher Basiswert oder innerhalb der vom Arzt festgelegten Grenzen (17, 18).

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. acht

    Eine Dosisreduktion kann entsprechend der längeren ECLS-Zeit und der Verwendung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie erforderlich sein. Mögliche Blutungen sollten bei der Verwendung von Antikoagulanzien berücksichtigt werden.

    2. Neue orale Antikoagulanzien

    Direkte Faktor Xa-Inhibitoren ("Xabans") sind eine neue Klasse von Antikoagulantien, die Faktor X ohne die Verwendung von AT III als Zwischenprodukt direkt hemmen. Nur ein Medikament, Rivaroxaban (Xeralto®), ist auf dem Markt, aber es wird erwartet, dass in den kommenden Jahren mehrere weitere zugelassen werden. Präklinische Daten haben gezeigt, dass Rivaroxaban die Bildung von Thrombin im Nabelschnurblut in ähnlichen Dosen wie bei Erwachsenen beeinflusst (19), was darauf hindeutet, dass die Dosierung bei Neugeborenen einfacher sein kann als die Dosierung mit UFH. Eine Reihe von oralen Faktor IIa-Inhibitoren, einschließlich Dabigatran und Apixaban, befinden sich ebenfalls in präklinischen Studien. Ihre enterale Verabreichung und der Mangel an pädiatrischer Forschung dürften jedoch auf absehbare Zeit ihre Verwendung in pädiatrischen ECLS einschränken..

    3. Faktorinhibitor - XIIa

    Die Verwendung von Antikörpern gegen Faktor XIIa als Antikoagulans zur Verabreichung in ECLS wurde in einer Tierstudie mit UFH verglichen. Antikörper gegen Faktor XIIa verhinderten die Fibrinablagerung und Thrombusentwicklung ebenso wirksam wie UFH. Im Gegensatz zu UFH verschlechterte die Antikörpertherapie jedoch weder das hämostatische Potenzial noch die Wundblutung (20)..

    4. Konturen, die NO und andere Verbindungen emittieren

    Die ideale Antikoagulationsstrategie für ECLS besteht darin, den extrakorporalen Kreislauf so zu verändern, dass er nicht thrombogen ist wie das Gefäßendothel.

    Endothelzellen produzieren unter anderem Prostacyclin und Stickoxid (NO), die durch Hemmung der Thrombin-induzierten Adhäsion und Thrombozytenaktivierung einen Weg zur Aufrechterhaltung des Blutflusses darstellen. Es wurde gezeigt, dass beide - Prostacyclin und NO - exogen zugesetzt wurden, um die Wechselwirkung zwischen Blutplättchen und der extrakorporalen Oberfläche im extrakorporalen Kreislauf zusammen mit UFH zu hemmen, wodurch die Aktivierung und der Verbrauch von Blutplättchen verringert wurden (21). NO und die Bildung von NO-freisetzenden Polymeren wurden im ECMO-Explosionsmodell bei Kaninchen erfolgreich nachgewiesen (42). MAHAMA / NO war die erste Verbindung, die in eine Polymermatrix eingebaut wurde, die dem extrakorporalen Kreislauf zugesetzt wurde, der nach Kontakt mit Blut ohne systemische Heparinisierung lokal NO auf seiner Oberfläche freisetzte. Die mit MAHAMA / NO beschichteten Schaltkreise reduzierten den Thrombozytenverbrauch im Vergleich zu heparinisierten und nicht heparinisierten Kontrollgruppen signifikant (22)..

    F. F. Prävention und Behandlung von Blutungen und thrombotischen Komplikationen

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. neun

    1 Bestimmung der Grenzwerte für Blutungen bei verschiedenen Patientengruppen

    Massive Blutungen sind klinisch offensichtliche Blutungen, die mit einem Abfall des Hämoglobins (Hb) von mindestens 20 g / l über 24 Stunden oder einer Blutung von mehr als 20 ml / kg über 24 Stunden verbunden sind oder eine Transfusion von mehr als 10 ml / erfordern. kg Hermasse für den gleichen Zeitraum. Es sollte auch als massiver retroperitonealer Lungenfluss betrachtet werden, der das Zentralnervensystem betrifft oder eine Operation erfordert. Eine geringfügige Blutung sollte als Blutung von weniger als 20 ml / kg / Tag angesehen werden und eine Transfusion von Ermass von weniger als 10 ml / kg erfordern. Dies ist wichtig, da hämorrhagische Komplikationen und die Notwendigkeit großer Mengen an Erythrozytentransfusionen mit einer erhöhten Mortalität sowohl bei kardialen als auch bei nicht kardialen ECLS verbunden sind (23, 24)..

    2 Optimale Transfusion von Blutprodukten

    In den meisten heutigen Zentren basieren Transfusionsprotokolle für Blutprodukte nicht auf evidenzbasierten Evidenz, sondern auf klinischer Erfahrung, historischer Literatur und klinischen Richtlinien. Die Schwellenwerte für die Hermassentransfusion variieren von Zentrum zu Zentrum und nach Patiententyp, werden jedoch im Allgemeinen durch die Notwendigkeit bestimmt, jeglichen Blutverlust zu ersetzen und einen nahezu normalen oder normalen Hämatokrit (> 35-40%) aufrechtzuerhalten, obwohl viele ECLS-Zentren niedrige Hämatokritschwellen für beibehalten Bluttransfusion. PT / INR werden normalerweise nicht durch UFH erhöht und können eine angemessene Schätzung des externen Gerinnungsweges sein. FFP kann bei Bedarf in Portionen von 10 ml / kg verabreicht werden: wenn INR> 1,5-2,0 und / oder signifikante Blutungen vorliegen. FFP kann auch verwendet werden, um die ATIII-Aktivität zu erhöhen, wenn Heparinresistenz vorliegt, jedoch ist die Verabreichung eines AT-Konzentrats bevorzugt. Kryopräzipitat kann verwendet werden, wenn der Fibrinogenspiegel 1,0-1,5 g / l beträgt. Häufige Thrombozyten-Transfusionen von 10 ml / kg werden verwendet, um Thrombozytenzahlen> 100.000 Zellen / mm 3 aufrechtzuerhalten, insbesondere bei Neugeborenen. Der Schwellenwert für die Blutplättchentransfusion kann bei älteren Patienten mit einem geringeren Risiko für intrakranielle Blutungen sowie bei stabilen Patienten mit ECLS gesenkt werden. Darüber hinaus ist trotz regelmäßiger Thrombozyten-Transfusionen eine signifikante Thrombozytenfunktionsstörung möglich. Thrombozytenfunktionstests können durchgeführt werden, um die Thrombozytenaktivität und -aggregation zu messen. Bei Patienten mit massiven, lebensbedrohlichen Blutungen ist es ratsam, ein aggressives Transfusionsprotokoll zu verwenden. Für Zentren mit der Fähigkeit, Vollblut zu transfundieren, kann dies für Patienten mit massiven Blutungen in einem aggressiven Transfusionsprotokoll in Betracht gezogen werden.

    3 Antifibrinolytische Therapie

    Antifibrinolytika wie Aminocapronsäure (Amicar) und Tranexamsäure (TXA) sind Inhibitoren der Fibrinolyse und wurden erfolgreich zur Behandlung signifikanter chirurgischer Blutungen eingesetzt. Es wurde gezeigt, dass Amicar das Ausmaß chirurgischer Blutungen bei ECLS-Patienten, insbesondere bei Patienten mit Herzchirurgie, verringert, während TCA den postoperativen Blutverlust reduziert, der mit einer angeborenen Zwerchfellhernie (CDH) bei ECLS verbunden ist. Anschließend werden sowohl Aminocapronsäure als auch

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. zehn

    TCA wurde in vielen Zentren eingesetzt, um hämorrhagische Komplikationen bei operierten ECLS-Patienten zu reduzieren oder zu verhindern (25, 26). TEG® / Rotem-Tests können verwendet werden, um festzustellen, ob eine erhöhte Fibrinolyse als Indikation für eine antifibrinolytische Therapie vorliegt. TEG® / Rotem kann auch verwendet werden, um die Kontraindikation für eine antifibrinolytische Therapie zu bestimmen, wenn der Patient einen hyperkoagulierbaren Status wie DIC hat, wenn die Fibrinbildung und die Gerinnselstärke trotz aktiver Blutung zunehmen.

    4. Rekombinanter aktivierter Faktor VII (rVIIa) und Prothrombinkomplexkonzentrate

    Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen gibt es mehrere Berichte über die Verwendung von rekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) bei refraktären Blutungen während der ECLS trotz Thrombozyten-Transfusion und Korrektur aller anderen Gerinnungsfaktor-Mängel (27, 28). rFVIIa verstärkt die Thrombinbildung und wird in Dosen von 40-90 μg / kg verabreicht. In mehreren Fällen hatten die Patienten nach der Behandlung mit rFVIIa eine signifikante Abnahme des Blutverlustvolumens durch die Abflüsse aus der Pleurahöhle und eine Abnahme des Bedarfs an Ermass-Transfusionen. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über tödliche Thrombosen nach der Verabreichung von rFVIIa unter ECLS, weshalb es mit äußerster Vorsicht angewendet werden sollte. Daher verabreichen einige Zentren niedrigere Dosen von rFVIIa (25-50 µg / kg), und wenn mehr als eine Dosis erforderlich ist, wird diese nicht häufiger als alle 2 bis 4 Stunden verabreicht..

    Einige Zentren halten das Risiko einer signifikanten Thrombose für zu gefährlich und verwenden rFVIIa nicht, insbesondere bei Patienten mit ECLS. Stattdessen bevorzugen einige Zentren die Verschreibung von Prothrombinkomplex (PCC) -Konzentraten, die die Faktoren II, VII, IX und X enthalten (inaktiviert, daher möglicherweise weniger Thromboserisiko), und einige von ihnen enthalten zusätzlich C- und S-Proteine. Bei Patienten unter ECMO mit aktiver Blutung kann ein PCC von 25-50 IE / kg verabreicht werden. Sie können zusammen mit FFP verabreicht werden, um Faktor VII bei Verwendung von 3-Wege-PCC wieder aufzufüllen. Sie sollten jedoch in Gegenwart von DIC vermieden und versucht werden, die AT-Aktivität auf normalen Niveaus zu halten..

    5 Bestimmung thrombotischer Komplikationen beim Patienten und im Kreislauf

    Eine Thrombose im ECLS-Kreislauf tritt höchstwahrscheinlich aus verschiedenen Gründen während Perioden mit niedrigem Volumenstrom oder unangemessener Antikoagulation auf. Das ELSO-Register zeigt, dass bei 20% der Patienten signifikante Gerinnsel im Kreislauf oder in Komponenten auftreten, die einen Austausch des Kreislaufs oder einzelner ECLS-Komponenten erfordern (29). Gerinnsel können überall im Kreislauf gefunden werden, insbesondere in Bereichen mit Stagnation oder turbulenter Strömung, und treten häufiger auf der venösen Seite (Voroxygenator) des Kreislaufs als auf der arteriellen Seite (Nachoxygenator) auf. Die Bildung eines ausgedehnten Gerinnsels, insbesondere wenn es mit einer signifikanten Hämolyse verbunden ist, kann den Austausch des gesamten Kreislaufs erfordern. Die meisten dieser thrombotischen Komplikationen traten bei der klassischen ECLS-Schaltung auf.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. elf

    Obwohl einige Thrombosen groß und klinisch offensichtlich sein können, ist es unwahrscheinlich, dass viele thrombotische Ereignisse auftreten, da sie subklinisch oder latent sind. In einer Single-Center-Serie von erwachsenen Postkardiotomie-Patienten unter ECLS wurde bei 50% der verstorbenen Patienten eine Autopsie durchgeführt, und 75% von ihnen hatten klinisch nicht erkannte postoperative thromboembolische Komplikationen, darunter Venenthrombose, systemische Thromboembolie, Hirninfarkt und Darmischämie (30). Je länger die ECLS-Dauer war, desto wahrscheinlicher waren außerdem thromboembolische Komplikationen. Eine ähnliche kürzlich veröffentlichte Reihe von Autopsien von 29 Kindern zeigte, dass 69% Anzeichen einer systemischen Thrombose aufwiesen, während Thrombosen bei Kindern mit angeborenen Herzerkrankungen signifikant häufiger auftraten (31). Neuere ECMO-Regime, die unten diskutiert werden, weisen eine viel geringere Inzidenz von Schaltkreisthrombosen auf.

    6. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

    Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine Krankheit, die durch Thrombozytopenie und paradoxerweise ein erhöhtes Thromboserisiko gekennzeichnet ist. Es wird häufig aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Heparin und der hohen Inzidenz von Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten vermutet, aber die tatsächliche Inzidenz von HIT bei Intensivpatienten wird auf nur 0,3 bis 0,6% geschätzt (32). Labortests für HIT sind unempfindlich und / oder technisch schwierig, daher muss die Wahrscheinlichkeit eines HIT vor dem Test hoch sein, bevor eine Blutuntersuchung bestellt wird. Zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit vor dem Test wurden mehrere Bewertungssysteme vorgeschlagen, das am meisten untersuchte ist jedoch "4T s" (32)..

    Die meisten Krankenhauslabors bieten einen ELISA-Test an, bei dem das Vorhandensein von Antikörpern gegen das Heparin-Thrombozyten-Faktor-4-Konjugat (PF4) getestet wird. Da jedoch nur eine Untergruppe aktivierter Heparin-PF4-Antikörper HIT verursacht, ist dieser Test sehr empfindlich, aber nicht sehr spezifisch, und wir riskieren, Heparin bei Patienten abzusetzen, die es sicher erhalten könnten. Jedes Labor kann die Spezifität auf Kosten der Sensitivität verbessern (oder umgekehrt). Daher ist es wichtig, die Stärken und Einschränkungen des in einem bestimmten Labor verwendeten Assays zu kennen..

    Funktionstests wie die Serotoninfreisetzung oder der Heparin-induzierte Thrombozyten-Assay weisen sowohl eine hohe Empfindlichkeit als auch eine hohe Spezifität auf. Sie sind jedoch technisch schwierig durchzuführen und werden daher nur in wenigen Zentren der Welt abgehalten. Diese Bestätigungstests sollten durchgeführt werden, wenn die Wahrscheinlichkeit eines positiven ELISA vor dem Test hoch ist und wenn der Patient in Zukunft wahrscheinlich Heparin benötigt..

    G. Komponenten skizzieren

    ECLS-Systeme führen zur Wechselwirkung von Blut mit einer großen Oberfläche künstlicher Biomaterialien. Kontakt mit synthetischen, nicht-endothelialen Oberflächen, Scherbeanspruchung, Turbulenzen, Kavitation und osmotische Kräfte schädigen das Blut direkt.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 12

    Neuere ECLS-Schaltkreise und -Komponenten mit einer mit Heparin oder anderen Substanzen beschichteten Oberfläche können eine minimale oder keine UFH-Therapie für mehrere Stunden bis mehrere Tage ermöglichen, um Blutungen bei Patienten zu reduzieren oder zu stoppen. insbesondere nach Herzoperationen mit Infrarot- oder anderen chirurgischen Eingriffen.

    1. Mit Heparin oder anderen Substanzen beschichtete Konturen

    Viele Zentren verwenden Heparin oder andere beschichtete Schaltkreise, um sie biokompatibler zu machen und den Bedarf an Antikoagulanzien während CPB und ECLS zu begrenzen oder zu eliminieren. Die Vorteile von abgedeckten Stromkreisen können jedoch in Stunden gemessen werden und sind zu kurzlebig, um während der ECLS, die Tage oder Wochen dauern kann, von Nutzen zu sein. Obwohl der Vorteil von Heparin oder einer anderen Beschichtung der Konturoberfläche darin bestehen kann, einen verzögerten Beginn der Antikoagulation zu Beginn der ECLS zu fördern, insbesondere wenn Blutungsprobleme wie unmittelbar nach der Operation oder nach der ECPR auftreten.

    1. Pumpen und Oxygenatoren

    Herkömmliche Rollen- und Kreiselpumpen, die für ECLS verwendet werden, können eine signifikante Hämolyse verursachen. Mit der Verbesserung der Technologie treten jedoch weniger Probleme mit neuen Kreiselpumpensystemen auf. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Komplikationen und die Hämolyse im Zusammenhang mit dem Kreislauf geringer sind, wenn die Verwendung neuer Kreiselpumpen mit Rollenpumpen oder herkömmlichen Kreiselpumpen verglichen wird (33, 34). Membranoxygenatoren und Shunt-Röhren sind die am häufigsten gemeldeten Gerinnungsstellen, obwohl gehofft wird, dass diese mit den neuen ECLS-Geräten (Oxygenatoren, Pumpen, Schaltkreise), die jetzt verfügbar sind, erheblich abnehmen werden. Versuche mit Oxygenatoren mit Polymethylpenten (PMP) haben gezeigt, dass sie zuverlässig und langlebig sind, die Entzündungsreaktion nur verstärkt verstärken und weniger Transfusionen benötigen, sodass diese Oxygenatoren für die Langzeitanwendung bei ECLS gut geeignet sind (35)..

    H. Zusammenfassung

    Die Verabreichung und Überwachung einer antithrombotischen Therapie für ECLS kann eine Herausforderung sein. Idealerweise sollten die Thrombozytenfunktion und die Aktivierung der Hämostase gehemmt werden, um die Thrombusbildung im ECLS-Kreislauf und beim Patienten zu minimieren, während die endogene Prokoagulationsaktivität beibehalten wird, um hämorrhagische Komplikationen zu verhindern. UFH ist nach wie vor das am häufigsten verwendete Antithrombotikum für ECLS. Es gibt jedoch eine Reihe von Vollblut- und Plasma-Gerinnungstests, mit denen die gerinnungshemmende Wirkung von UFH genauer beurteilt werden kann. Jedes ECLS-Programm muss eine Methode zur Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH entwickeln, die für die Patienten in ihrem Zentrum am besten geeignet ist. Es ist gut, dass die neuen ECLS-Schaltkreise und -Komponenten im Vergleich zu herkömmlichen ECLS-Geräten zu weniger Thrombosen, Hämolyse und anderen schaltungsbedingten Komplikationen führen. Letztendlich ist es so

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. 13

    wird die Verwendung von ECLS vereinfachen und verbessern, was zu einer Verringerung der mit ECLS verbundenen Komplikationen und zu einer Verbesserung der Patientenergebnisse führen wird.

    Eine ausführlichere Beschreibung von Antikoagulanzien und Blutungen während der ECLS finden Sie in einem Kapitel im kürzlich veröffentlichten ELSO-Handbuch (36). Weitere detaillierte Richtlinien zur patientenzentrierten Antikoagulation finden Sie in den einzelnen patientenspezifischen Antikoagulationsprotokollen..

    1. Autoren des ELSO-Antikoagulationshandbuchs

    Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong und M. Patricia Massicotte.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. vierzehn

    J. Links

    1. Pratt C, Church F. Antithrombin: Struktur und Funktion. Semin Hematol. 1991; 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J., Brogan TV et al. Antithrombinkonzentrat bei Kindern: Eine multizentrische Kohortenstudie. J Pediatr. 2013.

    3. Bembea MM, Annich G., Rycus P. et al. Variabilität der AntikoagulationManagement von Patienten mit extrakorporaler Membranoxygenierung: Eine internationale Umfrage. Pediatr Crit Care Med. 2013;

    4. Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Beurteilung der Heparindosierung inneoniert auf venoarterielle ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111 & ndash; 114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Heparin und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht. Chest. 2004; 126: 188S - 203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Überwachung der Antikoagulation während der ECMO: Ist der Anti-Faktor-Xa-Assay (Heparinspiegel) ein besserer Test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B., Zobel G., Zenz W. et al. Aktivierung des Gerinnungssystems während der extrakorporalen Membranoxygenierung bei Neugeborenen. J Pediatr. 1996; 129: 264 & ndash; 268.

    8 Bembea MM, Schwartz JM, Shah N. et al. Antikoagulationsüberwachung während der extrakorporalen Membranoxygenierung bei Kindern. ASAIO 2013; 59: 63–8.

    9.Muntean W. Koagulation und Antikoagulation bei der extrakorporalen Membranoxygenierung. Künstliche Organe. 1999; 23: 979 & ndash; 983.

    10 Brill-Edwards P., Ginsberg J., Johnston M., Hirsh J. Etablierung eines therapeutischen Bereichs für die Heparintherapie. Ann Intern Med. 1993; 119: 104 & ndash; 109.

    11. Kim GG, El Rouby S., Thompson J. et al. Überwachung von unfraktioniertem Heparin bei pädiatrischen Patienten mit pädiatrischer Herzkatheterisierung oder Herzoperation. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429 & ndash; 436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA et al. Aktiviertes partielles Thromboplastin-Zeit-Isbeter-Trendinstrument bei der extrakorporalen Membranoxygenierung bei Kindern. Pediatr Crit Care Med 2012; 13

    13. Alexander DC, Butt WW, Best JD et al. Korrelation der Thromboelastographie mit Standardtests der Antikoagulation bei pädiatrischen Patienten, die eine extrakorporale Lebenserhaltung erhalten. Thromboseforschung. 2010; 125: 387 & ndash; 392.

    14. Junge G. Neue Antikoagulanzien bei Kindern. Hämatologie. 2008: 245 & ndash; 250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P und Chan A. Neuartige pädiatrische Antikoagulanzien: eine Überprüfung der aktuellen Literatur. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

    16. Young G., Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban-Therapie bei pädiatrischen Patienten, die eine Antikoagulation ohne Heparin benötigen: eine offene Studie zu Sicherheit, Wirksamkeit und Pharmakokinetik. Pädiatrischer Blutkrebs. 2011: 56: 1103–9.

    17. Ranucci M., Ballotta A., Kandil H. et al. Bivalirudin-basiert vs. konventionelle Heparin-Antikoagulation zur extrakorporalen Membranoxygenierung nach Kardiotomie. Crit Care 2011: 15

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. fünfzehn

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ et al. Bivalirudin bei pädiatrischen Patienten mit extrakorporaler Lebenserhaltung. Pediatr Crit Care Med. 2013, Mai; 14 (4): e182-8.

    19. Novak M., Schlagenhauf A., Bernhard H., Schweintzger S. et al. Die Wirkung von Rivaroxaban ist im Gegensatz zu Heparin im Plasma von Neugeborenen und Erwachsenen ähnlich. Blutgerinnungsfibrinolyse. 2011 Oct; 22 (7): 588 & ndash; 92.

    20. Larsson M., Rayzman V., Nolte MW, et al. Ein Faktor XIIa-inhibitorischer Antikörper bietet Thromboprotektion im extrakorporalen Kreislauf, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. 2014 Feb; 222 (6).

    21. Jacobson J. Stickoxid: Thrombozytenschutzeigenschaften während des kardiopulmonalen Bypasses / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144 & ndash; 147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Reduzierte Thrombozytenaktivierung und Thrombose in extrakorporalen Kreisläufen, die mit Stickoxid-Freisetzungspolymeren beschichtet sind. Crit Care Med. 2000; 28: 915 & ndash; 920

    23. Kumar TK, Zurakowski D., Dalton H. et al. Extrakorporale Membranoxygenierung bei Patienten nach Kardiotomie: Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen, Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330 & ndash; 336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Transfusionsvolumen und Mortalität der roten Blutkörperchen bei Patienten, die eine extrakorporale Membranoxygenierung erhalten. Perfusion 2012

    25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Einfluss von Amicar auf hämorrhagische Komplikationen von ECMO: Ein zehnjähriger Rückblick. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Chirurgische Reparatur der angeborenen Zwerchfellhernie während der extrakorporalen Membranoxygenierung: hämorrhagische Komplikationen und die Wirkung von Tranexamsäure. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. RA Niebler, RC Punzalan, M Marchan et al. Aktivierter rekombinanter Faktor VII für refraktäre Blutungen während der extrakorporalen Membranoxygenierung. Pediatr Crit Care Med. 2009; zehn; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N. et al. Rekombinanter Faktor VIIa für unkontrollierbare Blutungen bei Patienten mit extrakorporaler Membranoxygenierung. Critical Care 2013; 17

    29. Extrakorporale Lebenserhaltungsorganisation. Registrierungsbericht. Ann Arbor: Universität von Michigan; Januar 2013.

    30. Rastan AJ, Lachmann N., Walther tT, et al. Autopsiebefund bei Patienten mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) nach Kardiotomie. Int J Artif Organe. 2006; 29: 1121–1131.

    31. Reed RC, Rutledge JC. Labor- und klinische Prädiktoren für Thrombose und Blutung bei pädiatrischen ECMO-Nichtüberlebenden. Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Klinische und Labordiagnose der Heparin-induzierten Thrombozytopenie: ein integrierter Ansatz. Semin Thromb Hemost. 2014 Feb; 40 (1): 106–14.

    © 2014 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), Ann Arbor, MI, USA p. Sechszehn

    33. Byrnes J., McKamie W., Swearingen C. et al.: Hämolyse während der extrakorporalen Membranoxygenierung des Herzens: Ein Fallkontrollvergleich von Rollenumps und Kreiselpumpen in einer pädiatrischen Population. ASAIO J 2011; 57: 456 & ndash; 461.

    34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei et al.: Klinische Bewertung von zwei verschiedenen ECMO-Systemen: Ein einziger Bericht des Zentrums. Artif Organs 2011; 35: 733 & ndash; 737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Erste Erfahrungen mit einem Polymethylpenten-Oxygenator zur extrakorporalen Lebenserhaltung von Erwachsenen. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L., Annich G., Massicotte P. Antikoagulation und Blutung bei ECLS. Extrakorporale kardiopulmonale Unterstützung in der Intensivmedizin, 4. Auflage. ELSO 2012, Ann Arbor


  • Nächster Artikel
    Die Norm des Cholesterins im Blut